Home - interner Link
Direkt zur Navigation - interner Link
Direkt zum Inhalt - interner Link
Kontaktseite - interner Link
Seitenübersicht - interner Link
Suche - interner Link
zum Impressum - interner Link
emmental versicherung
Privatpersonen
KMU
Landwirtschaft
Über uns
Im Schadenfall
Service & Kontakt
Freie Stellen
Was tun im Schadenfall?
Schadenmeldung
Onlineformular Sachschaden
Onlineformular Haftpflichtschaden
Home
»
Im Schadenfall
»
Onlineformular Haftpflichtschaden
Onlineformular Haftpflichtschaden
Kontaktdaten Versicherungsnehmer/in
Policen Nr.: *
Anrede
Herr
Frau
Frau und Herr
Name *
Vorname *
Firma
Strasse *
PLZ / Ort *
Telefon tagsüber *
Telefon abends
Email *
Kontaktperson
Angaben zum Schadenereignis
Schadenmeldung durch *
Versicherungsnehmer
Makler
Andere
Schadendatum
Schadenort *
Strasse, Gebäude-Nr.
Schadenart *
Sachschaden
Personenschaden
Sach- und Personenschaden
Was ist passiert? *
Bild 1 (max. 2 MB pro Bild)
Bild 2
Bild 3
weitere Bilder
Bild 4
Bild 5
Bild 6
Angaben zum Schadenverursacher
Auf welche Ursachen ist der Schaden zurückzuführen?*
Zeitpunkt der Verursachung *
Trifft den Versicherten, seine Angehörigen oder sein Personal ein Verschulden? *
Ja
Nein
Wenn ja, weshalb?
Fällt dem Geschädigten oder einer Drittperson ein Verschulden zur Last? *
Ja
Nein
Wenn ja, weshalb?
Wenn ja, Namen und Adressen angeben
Welche Personen können als Augenzeugen des Vorfalls angegeben werden? (Namen und Adressen angeben)
Polizeirapport erstellt? *
Ja
Nein
Wenn ja, von wem wurde er erstellt?
Bei Sachschaden
Was wurde beschädigt und worin besteht der Schaden?
Bei Motorfahrzeugschäden: Marke, Typ
Kontrollschild
Alter des Gegenstandes
Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden?
Schadenhöhe
Name des Eigentümers (Geschädigter)
Strasse
PLZ, Ort
Telefon tagsüber
Beruf
Geburtsdatum
Ist die beschädigte Sache gegen eines der nebenstehenden Risiken versichert?
Kasko
Feuer
Glasbruch
Wasserschaden
Diebstahl
Maschinenschaden
Bauwesen
Bei welcher Gesellschaft?
Wurde der Fall dort angemeldet?
Ja
Nein
Sind Ersatzansprüche für Sachschäden an Sie gestellt worden?
Ja
Nein
Welche und von wem? (allfällige Schriftstücke sind der Anzeige nachzuschicken)
Bei Personenschaden
Name und Vorname der verletzten Person
Zivilstand
Geburtsdatum
Strasse
PLZ / Ort
Beruf
Worin besteht die Verletzung dieser Person?
Grad der Verletzung
leicht
mittel
schwer
tötlich
Name und Adresse des behandelnden Arztes bzw. des Spitals
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert?
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft bzw. Krankenkasse?
War die verletzte Person zur Zeit des Schadenfalls in Ihren Diensten?
ja
nein
Gehört die verletzte Person zur Familie des Versicherungsnehmers, bzw. des Schadenverursachers?
ja
nein
Wenn ja, Grad der Verwandtschaft
Sind Ersatzansprüche für Personenschäden an Sie gestellt worden?
ja
nein
Wenn ja, welche und von wem? (allfällige Schriftstücke sind der Anzeige nachzuschicken)
weitere Geschädigte
2 Geschädigter
Name und Vorname der verletzten Person
Zivilstand
Geburtsdatum
Strasse
PLZ / Ort
Beruf
Worin besteht die Verletzung dieser Person?
Grad der Verletzung
leicht
mittel
schwer
tötlich
Name und Adresse des behandelnden Arztes bzw. des Spitals
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert?
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft bzw. Krankenkasse?
War die verletzte Person zur Zeit des Schadenfalls in Ihren Diensten?
ja
nein
Gehört die verletzte Person zur Familie des Versicherungsnehmers, bzw. des Schadenverursachers?
ja
nein
Wenn ja, Grad der Verwandtschaft
Sind Ersatzansprüche für Personenschäden an Sie gestellt worden?
ja
nein
Wenn ja, welche und von wem? (allfällige Schriftstücke sind der Anzeige nachzuschicken)
weitere Geschädigte
3 Geschädigter
Name und Vorname der verletzten Person
Zivilstand
Geburtsdatum
Strasse
PLZ / Ort
Beruf
Worin besteht die Verletzung dieser Person?
Grad der Verletzung
leicht
mittel
schwer
tötlich
Name und Adresse des behandelnden Arztes bzw. des Spitals
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert?
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft bzw. Krankenkasse?
War die verletzte Person zur Zeit des Schadenfalls in Ihren Diensten?
ja
nein
Gehört die verletzte Person zur Familie des Versicherungsnehmers, bzw. des Schadenverursachers?
ja
nein
Wenn ja, Grad der Verwandtschaft
Sind Ersatzansprüche für Personenschäden an Sie gestellt worden?
ja
nein
Wenn ja, welche und von wem? (allfällige Schriftstücke sind der Anzeige nachzuschicken)
weitere Geschädigte
4 Geschädigter
Name und Vorname der verletzten Person
Zivilstand
Geburtsdatum
Strasse
PLZ / Ort
Beruf
Worin besteht die Verletzung dieser Person?
Grad der Verletzung
leicht
mittel
schwer
tötlich
Name und Adresse des behandelnden Arztes bzw. des Spitals
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert?
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft bzw. Krankenkasse?
War die verletzte Person zur Zeit des Schadenfalls in Ihren Diensten?
ja
nein
Gehört die verletzte Person zur Familie des Versicherungsnehmers, bzw. des Schadenverursachers?
ja
nein
Wenn ja, Grad der Verwandtschaft
Sind Ersatzansprüche für Personenschäden an Sie gestellt worden?
ja
nein
Wenn ja, welche und von wem? (allfällige Schriftstücke sind der Anzeige nachzuschicken)
weitere Geschädigte
5 Geschädigter
Name und Vorname der verletzten Person
Zivilstand
Geburtsdatum
Strasse
PLZ / Ort
Beruf
Worin besteht die Verletzung dieser Person?
Grad der Verletzung
leicht
mittel
schwer
tötlich
Name und Adresse des behandelnden Arztes bzw. des Spitals
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert?
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft bzw. Krankenkasse?
War die verletzte Person zur Zeit des Schadenfalls in Ihren Diensten?
ja
nein
Gehört die verletzte Person zur Familie des Versicherungsnehmers, bzw. des Schadenverursachers?
ja
nein
Wenn ja, Grad der Verwandtschaft
Sind Ersatzansprüche für Personenschäden an Sie gestellt worden?
ja
nein
Wenn ja, welche und von wem? (allfällige Schriftstücke sind der Anzeige nachzuschicken)
Bankverbindung
Konto
Post-Konto
Bank-Konto
Konto-Nr.
Kontoinhaber
Name der Bank
Filiale
Bemerkungen
Bemerkungen
Home
–
Medien
–
Makler